2.開展個性化健康干預(yù)。

    依托專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)，開設(shè)戒煙咨詢熱線，提供戒煙門診等服務(wù)，提高戒煙干預(yù)能力。促進體醫(yī)融合，在有條件的機構(gòu)開設(shè)運動指導(dǎo)門診，提供運動健康服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步開展超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風(fēng)險評估和干預(yù)指導(dǎo)，提供平衡膳食、身體活動、養(yǎng)生保健、體質(zhì)辨識等咨詢服務(wù)。鼓勵慢性病患者和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、齲病等口腔常見病干預(yù)力度，實施兒童局部用氟、窩溝封閉等口腔保健措施，12歲兒童患齲率控制在30%以內(nèi)。重視老年人常見慢性病、口腔疾病、心理健康的指導(dǎo)與干預(yù)。探索開展集慢性病預(yù)防、風(fēng)險評估、跟蹤隨訪、干預(yù)指導(dǎo)于一體的職工健康管理服務(wù)。

關(guān)鍵點

（三）強化規(guī)范診療，提高治療效果

1.落實分級診療制度。                                                        優(yōu)先將慢性病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，積極推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等患者的分級診療，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的合理就醫(yī)秩序，健全治療－康復(fù)－長期護理服務(wù)鏈。鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，對超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的慢性病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。完善雙向轉(zhuǎn)診程序，重點暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。

2.提高診療服務(wù)質(zhì)量。

    建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息化平臺，加強慢性病診療服務(wù)實時管理與控制，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。全面實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，優(yōu)化診療流程，努力縮短急性心腦血管疾病發(fā)病到就診有效處理的時間，推廣應(yīng)用癌癥個體化規(guī)范治療方案，降低患者死亡率?；緦崿F(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認。

關(guān)鍵點

（四）促進醫(yī)防協(xié)同，實現(xiàn)全流程健康管理

1.加強慢性病防治機構(gòu)和隊伍能力建設(shè)。                    發(fā)揮中國疾病預(yù)防控制中心、國家心血管病中心、國家癌癥中心在政策咨詢、標準規(guī)范制定、監(jiān)測評價、人才培養(yǎng)、技術(shù)指導(dǎo)等方面作用，在條件成熟地區(qū)依托現(xiàn)有資源建設(shè)心血管病、癌癥等慢性病區(qū)域中心，建立由國家、區(qū)域和基層中醫(yī)?？茖２≡\療中心構(gòu)成的中醫(yī)?？茖２》乐误w系。各地區(qū)要明確具體的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)對轄區(qū)內(nèi)心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性病防治的技術(shù)指導(dǎo)。二級以上醫(yī)院要配備專業(yè)人員，履行公共衛(wèi)生職責(zé)，做好慢性病防控工作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要根據(jù)工作實際，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力，滿足慢性病防治需求。

2.構(gòu)建慢性病防治結(jié)合工作機制。

疾病預(yù)防控制機構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要建立健全分工協(xié)作、優(yōu)勢互補的合作機制。疾病預(yù)防控制機構(gòu)負責(zé)開展慢性病及其危險因素監(jiān)測和流行病學(xué)調(diào)查、綜合防控干預(yù)策略與措施實施指導(dǎo)和防控效果考核評價；醫(yī)院承擔(dān)慢性病病例登記報告、危重急癥病人診療工作并為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供技術(shù)支持；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具體實施人群健康促進、高危人群發(fā)現(xiàn)和指導(dǎo)、患者干預(yù)和隨訪管理等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。加強醫(yī)防合作，推進慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。

3.建立健康管理長效工作機制。

明確政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和家庭、個人等各方在健康管理方面的責(zé)任，完善健康管理服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)流程。逐步將符合條件的癌癥、腦卒中等重大慢性病早診早治適宜技術(shù)按規(guī)定納入診療常規(guī)。探索通過政府購買服務(wù)等方式，鼓勵企業(yè)、公益慈善組織、商業(yè)保險機構(gòu)等參與慢性病高危人群風(fēng)險評估、健康咨詢和健康管理，培育以個性化服務(wù)、會員制經(jīng)營、整體式推進為特色的健康管理服務(wù)產(chǎn)業(yè)。

關(guān)鍵點

（五）完善保障政策，切實減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)

1.完善醫(yī)保和救助政策。                                                 

    完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌等相關(guān)政策，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對慢性病患者按人頭打包付費。完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，推動慢性病防治工作重心下移、資源下沉。發(fā)展多樣化健康保險服務(wù)，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，開展各類慢性病相關(guān)保險經(jīng)辦服務(wù)。按規(guī)定對符合條件的患慢性病的城鄉(xiāng)低保對象、特困人員實施醫(yī)療救助。鼓勵基金會等公益慈善組織將優(yōu)質(zhì)資源向貧困地區(qū)和農(nóng)村延伸，開展對特殊人群的醫(yī)療扶助。

2.保障藥品生產(chǎn)供應(yīng)。

    做好專利到期藥物的仿制和生產(chǎn)，提升仿制藥質(zhì)量，優(yōu)先選用通過一致性評價的慢性病防治仿制藥，對于國內(nèi)尚不能仿制的，積極通過藥品價格談判等方法，合理降低采購價格。進一步完善基本藥物目錄，加強二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥銜接。發(fā)揮社會藥店在基層的藥品供應(yīng)保障作用，提高藥物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭簽約醫(yī)生開具慢性病長期藥品處方，探索以多種方式滿足患者用藥需求。發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病防治中的優(yōu)勢和作用。

關(guān)鍵點

（六）控制危險因素，營造健康支持性環(huán)境

1.建設(shè)健康的生產(chǎn)生活環(huán)境。                                          

    推動綠色清潔生產(chǎn)，改善作業(yè)環(huán)境，嚴格控制塵毒危害，強化職業(yè)病防治，整潔城鄉(xiāng)衛(wèi)生，優(yōu)化人居環(huán)境，加強文化、科教、休閑、健身等公共服務(wù)設(shè)施建設(shè)。建設(shè)健康步道、健康主題公園等運動健身環(huán)境，提高各類公共體育設(shè)施開放程度和利用率，推動有條件的學(xué)校體育場館設(shè)施在課后和節(jié)假日對本校師生和公眾有序開放，形成覆蓋城鄉(xiāng)、比較健全的全民健身服務(wù)體系，推動全民健身和全民健康深度融合。堅持綠色發(fā)展理念，強化環(huán)境保護和監(jiān)管，落實大氣、水、土壤污染防治行動計劃，實施污染物綜合控制，持續(xù)改善環(huán)境空氣質(zhì)量、飲用水水源水質(zhì)和土壤環(huán)境質(zhì)量。建立健全環(huán)境與健康監(jiān)測、調(diào)查、風(fēng)險評估制度，降低環(huán)境污染對健康的影響。

2.完善政策環(huán)境。                                                           

    履行《煙草控制框架公約》，推動國家層面公共場所控制吸煙條例出臺，加快各地區(qū)控?zé)熈⒎ㄟM程，加大控?zé)焾?zhí)法力度。研究完善煙草與酒類稅收政策，嚴格執(zhí)行不得向未成年人出售煙酒的有關(guān)法律規(guī)定，減少居民有害飲酒。加強食品安全和飲用水安全保障工作，推動營養(yǎng)立法，調(diào)整和優(yōu)化食物結(jié)構(gòu)，倡導(dǎo)膳食多樣化，推行營養(yǎng)標簽，引導(dǎo)企業(yè)生產(chǎn)銷售、消費者科學(xué)選擇營養(yǎng)健康食品。

3.推動慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)新發(fā)展。

    以國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)為抓手，培育適合不同地區(qū)特點的慢性病綜合防控模式。示范區(qū)建設(shè)要緊密結(jié)合衛(wèi)生城鎮(zhèn)創(chuàng)建和健康城鎮(zhèn)建設(shè)要求，與分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相融合，全面提升示范區(qū)建設(shè)質(zhì)量，在強化政府主體責(zé)任、落實各部門工作職責(zé)、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服務(wù)等方面發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，帶動區(qū)域慢性病防治管理水平整體提升。

關(guān)鍵點

（七）統(tǒng)籌社會資源，創(chuàng)新驅(qū)動健康服務(wù)業(yè)發(fā)展

1.動員社會力量開展防治服務(wù)。                                       

    鼓勵、引導(dǎo)、支持社會力量舉辦的醫(yī)療、體檢、養(yǎng)老和養(yǎng)生保健機構(gòu)以及基金會等公益慈善組織、商業(yè)保險機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會學(xué)會、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)等通過競爭擇優(yōu)的方式，參與所在區(qū)域醫(yī)療服務(wù)、健康管理與促進、健康保險以及相關(guān)慢性病防治服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，促進覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系發(fā)展。建立多元化資金籌措機制，拓寬慢性病防治公益事業(yè)投融資渠道，鼓勵社會資本投向慢性病防治服務(wù)和社區(qū)康復(fù)等領(lǐng)域。

2.促進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。

    促進慢性病全程防治管理服務(wù)與居家、社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老緊密結(jié)合。深入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居民家庭開展老年保健、老年慢性病防治和康復(fù)護理，維護和促進老年人功能健康。支持有條件的養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)，有條件的二級以上綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置老年病科，增加老年病床數(shù)量，為老年人就醫(yī)提供優(yōu)先便利服務(wù)。加快推進面向養(yǎng)老機構(gòu)的遠程醫(yī)療服務(wù)試點。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與老年人家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系，開展上門診視、健康查體、健康管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)。

3.推動互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新成果應(yīng)用。

    促進互聯(lián)網(wǎng)與健康產(chǎn)業(yè)融合，發(fā)展智慧健康產(chǎn)業(yè)，探索慢性病健康管理服務(wù)新模式。完善移動醫(yī)療、健康管理法規(guī)和標準規(guī)范，推動移動互聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)與健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)的深度融合，充分利用信息技術(shù)豐富慢性病防治手段和工作內(nèi)容，推進預(yù)約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)應(yīng)用，提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

關(guān)鍵點

（八）增強科技支撐，促進監(jiān)測評價和研發(fā)創(chuàng)新

1.完善監(jiān)測評估體系。                                                    

    整合單病種、單因素慢性病及其危險因素監(jiān)測信息，實現(xiàn)相關(guān)系統(tǒng)互聯(lián)互通。健全死因監(jiān)測和腫瘤登記報告制度，建立國家、省級和區(qū)域慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)報告機制，逐步實現(xiàn)重點慢性病發(fā)病、患病、死亡和危險因素信息實時更新，定期發(fā)布慢性病相關(guān)監(jiān)測信息。以地市為單位，基本摸清轄區(qū)內(nèi)主要慢性病狀況、影響因素和疾病負擔(dān)。開展營養(yǎng)和慢性病危險因素健康干預(yù)與疾病管理隊列研究。運用大數(shù)據(jù)等技術(shù)，加強信息分析與利用，掌握慢性病流行規(guī)律及特點，確定主要健康問題，為制定慢性病防治政策與策略提供循證依據(jù)。加強水、土壤、空氣等環(huán)境介質(zhì)和工作場所等環(huán)境質(zhì)量、農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)測，逐步實現(xiàn)跨行業(yè)跨部門跨層級的縱向報告和橫向交換，動態(tài)實施環(huán)境、食物等因素與健康的風(fēng)險評估與預(yù)警。

2.推動科技成果轉(zhuǎn)化和適宜技術(shù)應(yīng)用。

    系統(tǒng)加強慢性病防治科研布局，推進相關(guān)科研項目。進一步加強國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心和協(xié)同創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，完善重大慢性病研究體系。以信息、生物和醫(yī)學(xué)科技融合發(fā)展為引領(lǐng)，加強慢性病防治基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。統(tǒng)籌優(yōu)勢力量，推進慢性病致病因素、發(fā)病機制、預(yù)防干預(yù)、診療康復(fù)、醫(yī)療器械、新型疫苗和創(chuàng)新藥物等研究，重點突破精準醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”健康醫(yī)療、大數(shù)據(jù)等應(yīng)用的關(guān)鍵技術(shù)，支持基因檢測等新技術(shù)、新產(chǎn)品在慢性病防治領(lǐng)域推廣應(yīng)用。針對中醫(yī)藥具有優(yōu)勢的慢性病病種，總結(jié)形成慢性病中醫(yī)健康干預(yù)方案并推廣應(yīng)用。結(jié)合慢性病防治需求，遴選成熟有效的慢性病預(yù)防、診療、康復(fù)保健適宜技術(shù)，加快成果轉(zhuǎn)化和應(yīng)用推廣。開展慢性病社會決定因素與疾病負擔(dān)研究，探索有效的慢性病防控路徑。在專業(yè)人才培養(yǎng)培訓(xùn)、信息溝通及共享、防治技術(shù)交流與合作、能力建設(shè)等方面積極參與國際慢性病防治交流與合作。

關(guān)鍵點

四、保障措施

（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)

    各地區(qū)要將慢性病防治作為健康中國建設(shè)和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點內(nèi)容，納入地方重要民生工程，確定工作目標和考核指標，制定本地區(qū)慢性病防治規(guī)劃及實施方案，強化組織實施，建立健全慢性病防治工作協(xié)調(diào)機制，定期研究解決慢性病防治工作中的重大問題。

（二）落實部門責(zé)任

    衛(wèi)生計生部門要會同有關(guān)部門共同組織實施本規(guī)劃并開展監(jiān)督評估。發(fā)展改革部門要將慢性病防治列入經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃，加強慢性病防治能力建設(shè)。財政部門要按照政府衛(wèi)生投入政策要求落實相關(guān)經(jīng)費。人力資源社會保障部門和衛(wèi)生計生部門要進一步完善門診相關(guān)保障政策和支付機制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用。國務(wù)院防治重大疾病工作部際聯(lián)席會議辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，推動教育、科技、工業(yè)和信息化、民政、環(huán)境保護、住房城鄉(xiāng)建設(shè)、農(nóng)業(yè)、商務(wù)、新聞出版廣電、體育、安全監(jiān)管、食品藥品監(jiān)管、中醫(yī)藥等部門履行職責(zé)，形成慢性病防治工作合力。

（三）加強人才培養(yǎng)

    完善有利于人才培養(yǎng)使用的政策措施，加強健康教育、健康管理、醫(yī)療、公共衛(wèi)生、護理、康復(fù)及中醫(yī)藥等領(lǐng)域人才培養(yǎng)。加強醫(yī)教協(xié)同，深化院校教育改革，加強對醫(yī)學(xué)生慢性病防治相關(guān)知識和能力的教育培養(yǎng)，支持高校設(shè)立健康促進、健康管理等相關(guān)專業(yè)，加強有針對性的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，著力培養(yǎng)慢性病防治復(fù)合型、實用型人才。完善專業(yè)技術(shù)職稱評定制度，促進人才成長發(fā)展和合理流動。

（四）營造良好氛圍

    各地區(qū)、各部門要廣泛宣傳黨和國家關(guān)于維護促進人民健康的重大戰(zhàn)略思想和方針政策，宣傳實施慢性病綜合防控戰(zhàn)略的重大意義、目標任務(wù)和策略措施。要加強正面宣傳、輿論監(jiān)督、科學(xué)引導(dǎo)和典型報道，增強社會對慢性病防治的普遍認知，形成全社會關(guān)心支持慢性病防治的良好氛圍。

五、督導(dǎo)與評估

    國家衛(wèi)生計生委要會同有關(guān)部門制定本規(guī)劃實施分工方案，各相關(guān)部門要各負其責(zé)，及時掌握工作進展，定期交流信息，聯(lián)合開展督查和效果評價，2020年對規(guī)劃實施情況進行中期評估，2025年組織規(guī)劃實施的終期評估。各地區(qū)要建立監(jiān)督評價機制，組織開展規(guī)劃實施進度和效果評價，將規(guī)劃實施情況作為政府督查督辦的重要事項，推動各項規(guī)劃目標任務(wù)落實。

文中圖片來自于中國新聞網(wǎng)（作者：徐菁 白春景）